KANSER İLAÇLARININ SGK TARAFINDAN KARŞILANMASI İÇİN SGK’YA BAŞVURU, SGK BAŞVURUSUNUN REDDEDİLMESİ HALİNDE DAVA YOLU HAKKINDA HUKUKİ BİLGİLENDİRMEDİR.
Doktor tarafından tarafınıza yazılmış olan reçeteyle eczaneden akıllı ilaçlar ve/veya immunoterapi ilaçlarını (Keytruda (pembrolizumab), Opdivo (nivolumab etken maddeli), Tecentriq, Trodelvy) temin etmeye çalışınız. İlaç bedeli karşılanacak ilaç listelerinde yer almıyor ise SGK tarafından işbu talep reddedilecektir.
Bu aşamada SGK’dan talepte bulunurken tüm tedavi süreci için kesintisiz ibaresi de yer alacak şekilde talepte bulunmanız gerekmektedir. Aksi halde talebinizi genişletmeniz gerekirse tekrardan başvuru yapmanız gerekebilir.
SGK’ya başvuru süreci hem İş Mahkemesi için hem de İdare Mahkemesi yönünden dava şartıdır. İşbu başvuru prosedürünü aşmadan kanser ilacı davası açmak mümkün değildir. Her ne kadar idari işlem için idareye başvuru ihtiyari olsa da henüz bir idari işlem olmaz ise yürütme durdurma talepli idari iptal davası açmak mümkün olmayacağından idareye başvuru yapılması gerekmektedir.
Temin Etmeniz Gereken Belgeler:
- Tarih, imza, neden bu ilaçlara mecbur olduğunuz, hastalığınızı teşhis eden belge ve dökümanlar (patoloji raporu)
- Reçetenin aslı gibidir yapılmış versiyonu ve ilaç kullanım raporunun aslı gibidir yapılmış versiyonu (mecburi) (özellikle Ankara İbni Sina buna çok dikkat ediyor, sırf bu sebepten dilekçeyi işleme koymayıp reddedebiliyor ve bu durum ciddi zaman kaybına yol açıyor. Günleri geçtik saatlerin bile önem teşkil ettiği kanser ilacı davası sürecinde bu tür hatalara yer yok maalesef).
- Sizin iletişim bilgileriniz (avukat kanalıyla başvuruyorsanız zaten vekaletnamede avukatınızın iletişimi yer alacağından sizinki mecburi olmaz) (mecburi)
- Sağlık Bakanlığı Tıbbi Cihaz ve İlaç Kurumu’nun Onay Raporu (mecburi)
- Hangi hastanelere tetkik ve muayene için gittiğiniz, size ilaçların iyi gelebileceğine dair görüş içeren doktorların raporları ve reçeteler (özellikle de ilacın muadilinin olmadığı ve kullanılmazsa hayati risk teşkil ettiğine ilişkin rapor alabilirseniz çok iyi olur), PDL-1 seviyesini gösterir biyopsi raporu (ihtiyari), Kanser ve mesele ile ilgili uzman mütalaası (ihtiyari), Yurtdışındaki uygulamalar ve örnekler (ihtiyari). Konu ile sonuç kısmı asla çelişkili olmamalı, aynı talebi içermelidir.
SGK’ya yönelik ilk başvuru sırasında bu yukarıdaki belgelerden; reçete, ilaç kullanım raporu aslı ve Sağlık Bakanlığı Tıbbi Cihaz ve İlaç Kurumu’nun Onay Raporu muhakkak yer almalıdır.
Karşılanmayan akıllı ilaç ve immunoterapi ilaçları gibi pahalı ilaçlarınız için SGK’ya “Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödemesi Başvurusu Usul ve Esasları Hakkındaki Yönergeye” göre yapmanıza müteakip süresi içerisinde İş Mahkemesi’ne dava açmanız gerekmektedir (Normalde devlete karşı açılan davalarda İdare Mahkemesi yetkilidir ancak SGK ile ilgili 5510 sayılı SGK ile ilgili Kanun’un 101. maddesi sebebiyle İş Mahkeme’sinin görevli olduğu kabul edilmektedir.
DAVA YOLU İLE İHTİYATİ TEDBİR KARARI ALINMASI VE UYGULANMASI:
SGK’ya karşı dava açıldığı takdirde mahkemeden alınacak ihtiyati tedbir kararı “davada nihai karar verilinceye ve yeniden değerlendirme yapılıp bu konuda özel ara karar oluşturuluncaya kadar“ şeklinde olmalıdır. Mahkeme tarafından ihtiyati tedbir kararı verildiği takdirde ihtiyati tedbir kararı ile, ilgili hastaneye “ilacın doğrudan SGK’ya faturalandırılması” talepli dilekçe verilerek işbu SGK tarafından karşılanmayan ilaçlara mahkeme kararı neticesinde ücretsiz erişim sağlanacaktır.
Avukat Elif Nigar Teker