İletişim > İhtiyaç Ürünleri Talep Formu

Talep edilen ihtiyaç ürünü nedir? *

Başvuru sahibi siz misiniz? *

Evet
Hayır

Başvuru sahibinin adı ve soyadı *

Başvuru sahibinin hasta ile yakınlık derecesi *

Telefon numarası *

E-posta adresi * Dönüşlerimiz e-posta yoluyla sağlanmaktadır. Bu nedenle e-posta adresinizin doğruluğunu kontrol ediniz.

Hastanın adı ve soyadı *

T.C. kimlik numarası *

Doğum tarihi *

Cinsiyet

Kadın
Erkek
Diğer
Belirtmek istemiyorum

Eğitim durumu *

Tanı * Kanser tanısını yazınız.

Tanı tarihi *

Tedavi süreci şu anda hangi aşamada? *

Tedavi sürecine ilişkin paylaşmak istediğiniz ek bilgi var mı? (isteğe bağlı)

İkamet edilen il ve ilçe *

İl *

İlçe *

Açık adres * Mahalle, cadde/sokak, bina ve daire bilgisi.

Tedavi nedeniyle şehir değiştirmek zorunda kaldınız mı? *

Evet
Hayır

Hanede yaşayan toplam kişi sayısı *

Ailedeki diğer çocukların bilgileri (Varsa hanedeki diğer çocukları ekleyiniz)

Hanede çalışan kişi sayısı *

Hanenin toplam aylık geliri ne kadardır? * Tüm düzenli gelirler dâhil. TL olarak giriniz.

Ailede kanser tanısı alan başka biri var mı? *

Evet
Hayır

Başka bir kurum veya kuruluştan yardım aldınız mı ya da almaya devam ediyor musunuz? *

Evet
Hayır

Kimlik belgesi (ön ve arka yüz) *

Sağlık kurulu raporu / Tanıyı gösteren sağlık belgesi *

Bu formda paylaştığım bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve eksiksiz olduğunu beyan ederim.

Türk Kanser Derneği dışında bana veya haneme sağlanan desteklerde değişiklik olması halinde Derneği bilgilendireceğimi kabul ederim.

Kişisel Verilerin Korunması metnini okudum ve kişisel verilerimin Türk Kanser Derneği tarafından Aydınlatma Metni'nde belirtilen şartlar uyarınca işlenebileceğini ve Açık Rıza Metni kapsamında yurt dışına ve 3. kişilere aktarılabileceğini kabul ediyorum.