İletişim > İhtiyaç Ürünleri Talep Formu

Talep edilen ihtiyaç ürünü nedir? *

Başvuru sahibi siz misiniz? *

Evet
Hayır

Başvuru sahibinin adı ve soyadı *

Başvuru sahibinin hasta ile yakınlık derecesi *

Telefon numarası *

E-posta adresi * Dönüşlerimiz e-posta yoluyla sağlanmaktadır. Bu nedenle e-posta adresinizin doğruluğunu kontrol ediniz.

Hastanın adı ve soyadı *

T.C. kimlik numarası *

Doğum tarihi *

Cinsiyet

Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Diğer

Tanı * Kanser tanısını yazınız.

Tanı tarihi *

Tedavi süreci şu anda hangi aşamada? *

Tedavi sürecine ilişkin paylaşmak istediğiniz ek bilgi var mı? (İsteğe bağlı)

Eğitim durumu *

İkamet edilen il ve ilçe *

İl *

// TODO

Açık adres * Mahalle, cadde/sokak, bina ve daire bilgisi.

Tedavi nedeniyle şehir değiştirmek zorunda kaldınız mı? *

Evet
Hayır

Hanede yaşayan toplam kişi sayısı *

Ailedeki diğer çocukların bilgileri
(Her çocuk için: Ad-soyad (isteğe bağlı), yaş/doğum tarihi ve cinsiyet)

Hanede çalışan kişi sayısı *

Hanenin toplam aylık geliri ne kadardır? *
(Tüm düzenli gelirler dâhil, TL olarak)

Ailede kanser tanısı alan başka biri var mı? *

Evet
Hayır

Kanser tanısı alan kişinin yakınlık derecesi nedir? *
(Ailede başka kanser tanısı alan biri varsa belirtiniz)

Başka bir kurum veya kuruluştan yardım aldınız mı ya da almaya devam ediyor musunuz? *

Evet
Hayır

Destek aldığınız kurumun adı *

Aldığınız desteğin türü nedir? *

Desteğin devam durumu

Devam ediyor
Sona erdi

Kimlik belgesi (ön ve arka yüz) *

Sağlık kurulu raporu / Tanıyı gösteren sağlık belgesi *

Bu formda paylaştığım bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve eksiksiz olduğunu beyan ederim. *

Türk Kanser Derneği dışında bana veya haneme sağlanan desteklerde değişiklik olması halinde Derneği bilgilendireceğimi kabul ederim. *

Kişisel Verilerin Korunması metnini okudum ve kişisel verilerimin Türk Kanser Derneği tarafından Aydınlatma Metni'nde belirtilen şartlar uyarınca işlenebileceğini ve Açık Rıza Metni kapsamında yurt dışına ve 3. kişilere aktarılabileceğini kabul ediyorum. *

İhtiyaç Ürünleri Talep Formu

Talep Edilen İhtiyaç Ürünü

1. Başvuru Bilgileri

2. Hasta Bilgileri

3. Adres Bilgileri

4. Ebeveyn Bilgileri

5. Hane ve Ekonomik Durum Bilgileri

6. Sağlık ve Destek İhtiyacı

7. Diğer Kurumlardan Alınan Destekler

8. Belge Yükleme Alanları

9. Beyan ve Onaylar