İletişim > Ücretsiz Tarama Kayıt Formu

Adınız ve soyadınız *

Telefon numaranız *

E-posta adresiniz *

Cinsiyetiniz *

Kadın
Erkek

Doğum tarihiniz *

Yaşadığınız il ve ilçe *

İl *

İlçe *

Sosyal güvenceniz *

Ücretli
SGK çalışanı
SGK emekli
Yok

Daha önce yaptırdığınız taramalar ve zamanı *

Ailenizde kanser tanısı almış kişiler var mıdır? Var ise yakınlık derecesi ve kanser türü nedir? *

Talep edilen tetkik *

Meme taraması
Rahim ağzı taraması
Prostat taraması
Kolon taraması

Randevu için uygun olduğunuz haftanın 3 gününü belirtiniz *

Var ise bir şikayetiniz ve notunuz *

Ücretsiz tarama programımızdan nasıl haberdar oldunuz? *

Kişisel Verilerin Korunması metnini okudum ve kişisel verilerimin Türk Kanser Derneği tarafından Aydınlatma Metni'nde belirtilen şartlar uyarınca işlenebileceğini ve Açık Rıza Metni kapsamında yurt dışına ve 3. kişilere aktarılabileceğini kabul ediyorum.