İletişim > Mucizevi Konaklama Başvuru Formu

İletişim

Ön bilgilendirme:

Türk Kanser Derneği olarak sunduğumuz Mucizevi Konaklama ve Yaşam Merkezi'mizde sizleri misafir edebilmek için lütfen tüm alanları eksiksiz ve doğru bilgilerle doldurunuz. Verdiğiniz bilgilerle talebiniz değerlendirildikten sonra sizinle iletişime geçilecektir.

Temel bilgiler

Hasta adı ve soyadı *

Doğum tarihi *

Telefon numarası *

E-posta adresi *

Adres *

Başvuru nedeni/Yardım talebi *

Evraklar

Birden fazla evrak tek seferde eklenebilmektedir. Örneğin hastalık raporlarınızı bir klasörde toplayıp tümünü seçerek ilgili bölüme yükleme yapabilirsiniz.

Evrak dosyaları şu formatta olabilir: pdf, doc, docx, jpg, jpeg, png

Hasta ve refakatçiye ait ikametgah belgeleri *

Hasta ve refakatçiye ait adli sicil kayıtları *

Durum bildirir raporu *
Konaklama süresince hastanede yapılacak tetkik/tedaviler hakkında detaylı bilgi içeren doktordan alınacak kaşeli imzalı rapor.
— Örnek durum bildirir raporu içeriği 1: X isimli hasta x tanısı ile xx.xx.xxxx tarihi itibari ile xx gün aralıklarla kemoterapi tedavisi alacaktır.
— Örnek durum bildirir raporu içeriği 2: X tanılı x isimli hastaya xx.xx.xxxx tarihinde x tetkiki/tetkikleri yapılacaktır.

Hastaya ait vesikalık fotoğraf *
Vesikalık fotoğraf bulunmuyor ise hastanın yüzü net olan bir fotoğrafı

Kişisel Verilerin Korunması metnini okudum ve kişisel verilerimin Türk Kanser Derneği tarafından Aydınlatma Metni'nde belirtilen şartlar uyarınca işlenebileceğini ve Açık Rıza Metni kapsamında yurt dışına ve 3. kişilere aktarılabileceğini kabul ediyorum.