İletişim > Risk Değerlendirme Formu

Adınız ve soyadınız *

Telefon numaranız *

E-posta adresiniz *

Cinsiyetiniz *

Kadın
Erkek

1. derece akrabalarınızda (anne, baba, kardeş) kanser hastalığı var mı?
Var ise kanserin cinsi nedir? *

2. derece akrabalarınızda (teyze, hala, dayı, amca, büyükanne, büyükbaba) kanser hastalığı var mı?
Var ise kanserin cinsi nedir? *

Doğum tarihiniz *

Boyunuz
cm *

Kilonuz
kg *

Sigara kullanımı *

İçiyorum
İçmiyorum
Bıraktım

Spor yapma durumunuz
En az 30 dakika yürüyüş *

Hiç
Arada bir, düzensiz
Haftada 1 kez
Haftada 3 veya daha fazla kez

Beslenme durumu
Aşağıdaki besin gruplarının beslenmenizde yer tutan miktarını 1'den 10'a kadar değer vererek yazınız. Örneğin; haftanın 5-7 günü en az bir öğün alıyorsanız 9-10 veya haftanın bir günü bir öğün alıyorsanız 1 değeri veriniz. *

Daha önce geçirdiğiniz ameliyatlar ve zamanları
Ay/Yıl *

Daha önce geçirdiğiniz hastalıklar ve zamanları
Ay/Yıl *

Düzenli kullandığınız ilaçlar ve ne kadar süredir kullanıyorsunuz? *

Kişisel Verilerin Korunması metnini okudum ve kişisel verilerimin Türk Kanser Derneği tarafından Aydınlatma Metni'nde belirtilen şartlar uyarınca işlenebileceğini ve Açık Rıza Metni kapsamında yurt dışına ve 3. kişilere aktarılabileceğini kabul ediyorum.